Dane osobowe

Imię*

Nazwisko*

E-mail

Płeć*

Brak danych Kobieta Mężczyzna

PESEL*

Data urodzenia*

Ulica

Miasto

Kod pocztowy

Wojewodztwo

E-mail

Telefon pacjent

Telefon rodzina

Wyksztalcenie

Zawód wyuczony

Zawód wykonywany

Miejsce pracy

Waga*

Wzrost

Wypełnia osoba ubiegająca się o przyjęcie do ośrodka

Prosimy o rzetelne wypełnienie ankiety. Uzyskane informacje pozwolą nam dobrze zaplanować Pana(i) pobyt na turnusie rehabilitacyjnym.

Od kiedy Pan(i) choruje na stwardnienie rozsiane? Prosimy podać rok rozpoznania choroby

Czy potrzebuje Pan(i) pomocy w łóżku?

Przy przewracaniu z boku na bok*

Tak Nie

Przy zmianie pozycji z leżącej na siedzącą*

Tak Nie

Przy niektórych innych zmianach pozycji - prosimy podać jakich

Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy przemieszczaniu się?

Z łóżka na wózek*

Tak, zawsze Tak, czasami Nie

Z wózka na łóżko*

Tak, zawsze Tak, czasami Nie

Z wózka na sedes*

Tak, zawsze Tak, czasami Nie

Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy myciu i higienie osobistej?

Higiena pomoc*

Nie,nie potrzebuję pomocy Tak, całkowitej pomocy Pomocy częściowej przy takich czynnościach jak

Proszę podać te czynności:

Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy posiłkach?

Posilki pomoc*

Nie,nie potrzebuję pomocy Tak, całkowitej pomocy Pomocy częściowej przy takich czynnościach jak

Proszę podać te czynności:

Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy ubieraniu?

Górnej połowy ciała*

Potrzebuję całkowitej pomocy Potrzebuję częściowej pomocy Nie potrzebuję pomocy

Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy ubieraniu?

Dolnej połowy ciała*

Potrzebuję całkowitej pomocy Potrzebuję częściowej pomocy Nie potrzebuję pomocy

Czy może Pan(i)?

Chodzić całkiem samodzielnie*

Tak Nie

Mogę przejść metrów:

Chodzić przy pomocy?

Kul*

Tak Nie

Balkonika*

Tak Nie

Laski*

Tak Nie

Drugiej osoby*

Tak Nie

Czy może Pan(i) stać?

Samodzielnie*

Tak Nie

Przy pomocy kul, balkonika, trzymając się poręczy*

Tak Nie

Podtrzymywany(a) przez drugą osobę*

Tak Nie

Podtrzymywany(a) przez drugą osobę*

Tak Nie

Nie moge w ogóle stać*

Tak Nie

Czy może Pan(i) siedzieć?

Tak Mogę tylko leżeć

W domu poruszam się przy pomocy

Wózka*

Tak Nie

Kul*

Tak Nie

Balkonika*

Tak Nie

Laski*

Tak Nie

W inny sposób*

Tak Nie

Proszę podać jaki:

Poza domem poruszam się przy pomocy

Wózka*

Tak Nie

Kul*

Tak Nie

Balkonika*

Tak Nie

Laski*

Tak Nie

W inny sposób*

Tak Nie

Proszę podać jaki:

Praktycznie nie opuszczam mieszkania z następujących powodów:

Czy ma Pan(i) kłopoty z czynnościami fizjologicznymi?*

mam stale mam czasami nie mam żadnych

Używam cewnika*

cały czas okresowo nie używam

Używam pieluch*

codziennie okresowo nie używam

Czy ma Pan(i) kłopoty z pamięcią?*

tak, duże tak, czasami nie mam

Czy ma Pan(i) kłopoty ze słuchem?*

tak, duże tak, czasami nie mam

Czy ma Pan(i) kłopoty z mówieniem?*

tak, duże tak, nieznaczne tak, czasami nie mam

Czy występują choroby współistniejące? Jesli tak, to proszę podać rodzaj:

Czy występują lub w przeszłości występowały jakiekolwiek zmiany skórne, w tym także odleżyny?*

tak, duże tak, czasami nie mam

Inne informacje, które chciałby (chciałaby) Pan(i) przekazać:

Prosimy o wypełnienie ankiety przed przyjazdem.

Dane osobowe

Wypełnia osoba ubiegająca się o przyjęcie do ośrodka

Prosimy o rzetelne wypełnienie ankiety. Uzyskane informacje pozwolą nam dobrze zaplanować Pana(i) pobyt na turnusie rehabilitacyjnym.