Prosimy o wypełnienie ankiety przed przyjazdem.


Dane osobowe

Wypełnia osoba ubiegająca się o przyjęcie do ośrodka

Prosimy o rzetelne wypełnienie ankiety. Uzyskane informacje pozwolą nam dobrze zaplanować Pana(i) pobyt na turnusie rehabilitacyjnym.


Czy potrzebuje Pan(i) pomocy w łóżku?

Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy przemieszczaniu się?

Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy myciu i higienie osobistej?

Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy posiłkach?

Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy ubieraniu?

Czy potrzebuje Pan(i) pomocy przy ubieraniu?

Czy może Pan(i)?

Chodzić przy pomocy?

Czy może Pan(i) stać?

Czy może Pan(i) siedzieć?

W domu poruszam się przy pomocy

Poza domem poruszam się przy pomocy